Decyzja wydana przez zakład ubezpieczeń nie zawsze kończy postępowanie dotyczące szkody. Jeżeli ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, przyznał kwotę nieuwzględniającą wszystkich następstw zdarzenia albo pominął część poniesionych kosztów, poszkodowany może zakwestionować takie stanowisko. Właśnie w takich sytuacjach odwołanie od decyzji ubezpieczyciela pozwala wskazać konkretne błędy w ocenie szkody i przedstawić argumenty przemawiające za zmianą rozstrzygnięcia. Odszkodowanie wypadkowe powinno odpowiadać wykazanym skutkom zdarzenia, dlatego decyzję warto porównać z dokumentacją medyczną, poniesionymi wydatkami oraz zgłoszonymi wcześniej roszczeniami.
W AIF Kancelaria analizujemy zarówno uzasadnienie wydane przez ubezpieczyciela, jak i cały materiał zgromadzony podczas likwidacji szkody. Sprawdzamy, czy odszkodowanie wypadkowe uwzględnia przebieg leczenia, koszty rehabilitacji, utracony dochód, konieczność korzystania z pomocy innych osób oraz wpływ urazu na życie poszkodowanego. Każda sprawa wymaga osobnej oceny, ponieważ innego uzasadnienia potrzebuje odwołanie dotyczące odmowy odpowiedzialności, a innego pismo kwestionujące wyłącznie wysokość przyznanego świadczenia.
Tak. Poszkodowany może złożyć reklamację, potocznie nazywaną odwołaniem, jeżeli nie zgadza się z decyzją zakładu ubezpieczeń. Dotyczy to zarówno całkowitej odmowy wypłaty, jak i przyznania świadczenia w zaniżonej wysokości. Ubezpieczyciel powinien ponownie przeanalizować przedstawione zarzuty i udzielić odpowiedzi wraz z uzasadnieniem swojego stanowiska. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela może dotyczyć między innymi błędnej oceny odpowiedzialności sprawcy, pominięcia części dokumentacji, zakwestionowania związku urazu z wypadkiem, niewłaściwego ustalenia stopnia przyczynienia albo nieuwzględnienia wszystkich kosztów leczenia. Jeżeli przyznane odszkodowanie wypadkowe nie obejmuje części zgłoszonych roszczeń, trzeba wskazać, których pozycji brakuje i na podstawie jakich dokumentów powinny zostać uwzględnione. Odwołanie do ubezpieczyciela nie polega więc na ponownym, ogólnym opisaniu wypadku. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno wykazywać, które elementy rozstrzygnięcia są nieprawidłowe, dlaczego nie odpowiadają zgromadzonym dowodom oraz jakiej zmiany oczekuje poszkodowany.
Podstawą do złożenia reklamacji może być zarówno oczywisty brak w wyliczeniu, jak i bardziej złożony błąd w ocenie skutków wypadku. Szczególnej analizy wymagają decyzje, w których ubezpieczyciel:
całkowicie odmawia przyjęcia odpowiedzialności za zdarzenie;
przyznaje świadczenie bez wyjaśnienia sposobu ustalenia kwoty;
pomija część urazów opisanych w dokumentacji medycznej;
podważa związek leczenia albo rehabilitacji z wypadkiem;
nie uwzględnia kosztów leków, badań, dojazdów lub opieki;
odmawia rekompensaty utraconego dochodu;
przyjmuje wysoki stopień przyczynienia bez dokładnego uzasadnienia;
ustala zadośćuczynienie wyłącznie na podstawie procentowego uszczerbku;
wydaje decyzję przed zakończeniem leczenia i ustaleniem rokowań.
Niska wypłata sama w sobie nie przesądza jeszcze, że decyzja została wydana nieprawidłowo. Zanim zostanie przygotowane odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, trzeba zestawić przyznane odszkodowanie wypadkowe z rodzajem zgłoszonych roszczeń, rzeczywistymi konsekwencjami zdarzenia i dostępnym materiałem dowodowym. Ubezpieczyciel może uznać jeden składnik szkody, a jednocześnie pominąć pozostałe wydatki albo następstwa zdrowotne. W takim przypadku odwołanie od decyzji ubezpieczyciela może koncentrować się właśnie na tych pominiętych elementach.
Zakres roszczeń zależy od rodzaju zdarzenia, podstawy odpowiedzialności oraz skutków poniesionych przez poszkodowanego. Odszkodowanie wypadkowe może obejmować między innymi koszty leczenia, rehabilitacji, zakupu leków, sprzętu medycznego i dojazdów do placówek. W odpowiednich okolicznościach możliwe jest również dochodzenie rekompensaty za utracony dochód, koszt opieki, zwiększone potrzeby lub ograniczenie zdolności do pracy. Osobnym roszczeniem jest zadośćuczynienie za krzywdę, czyli fizyczne i psychiczne następstwa zdarzenia. Nie należy utożsamiać go ze zwrotem udokumentowanych wydatków. Kwota zadośćuczynienia powinna uwzględniać między innymi rodzaj urazu, czas leczenia, ból, ograniczenia w życiu codziennym, następstwa psychiczne, rokowania oraz wpływ wypadku na pracę i relacje rodzinne. Otrzymanie wypłaty opisanej ogólnie jako świadczenie po wypadku nie oznacza zatem, że ubezpieczyciel rozpatrzył wszystkie możliwe roszczenia. W decyzji należy sprawdzić, czego dokładnie dotyczy przyznana suma oraz które pozycje zostały pominięte albo odrzucone. Jeżeli różnice są istotne, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno odnosić się do każdego nieuwzględnionego roszczenia osobno.
Przepisy nie ustanawiają jednego uniwersalnego terminu wynoszącego 7, 14 lub 30 dni, który w każdej sprawie zamykałby możliwość złożenia odwołania. Termin wskazany w pouczeniu decyzji może odnosić się do procedury przyjętej przez zakład ubezpieczeń, ale nie należy automatycznie utożsamiać go z terminem przedawnienia roszczenia. Odpowiedź na pytanie, ile czasu na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela pozostaje poszkodowanemu, zależy przede wszystkim od podstawy odpowiedzialności i rodzaju świadczenia. Odszkodowanie wypadkowe może być dochodzone na podstawie umowy ubezpieczenia albo odpowiedzialności za czyn niedozwolony, a dla tych roszczeń mogą obowiązywać odmienne zasady. Znaczenie mają również okoliczności zdarzenia, data uzyskania wiedzy o szkodzie oraz tożsamości osoby odpowiedzialnej, a w określonych przypadkach także wiek poszkodowanego.
W sprawach ubezpieczeniowych często pojawia się termin trzyletni, jednak szkoda wynikająca ze zbrodni lub występku może podlegać dłuższemu okresowi przedawnienia. Szczególne reguły dotyczą szkód na osobie oraz roszczeń osób małoletnich. Znaczenie może mieć ponadto moment zgłoszenia roszczenia i data otrzymania pisemnej decyzji o przyznaniu albo odmowie świadczenia. Z praktycznego punktu widzenia odwołanie od decyzji ubezpieczyciela najlepiej przygotować możliwie szybko. Zwłoka utrudnia pozyskanie dokumentów, odtworzenie przebiegu leczenia oraz zabezpieczenie dowodów. Nie należy też zakładać, że każde kolejne pismo wysłane do zakładu ubezpieczeń ponownie rozpoczyna bieg przedawnienia.
Osoba zastanawiająca się, jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela, powinna rozpocząć od dokładnego przeczytania jej uzasadnienia. Ważna jest nie tylko przyznana kwota, ale również informacja o tym, które roszczenia zostały uwzględnione, które odrzucono oraz na jakich dowodach oparto rozstrzygnięcie.
Pierwszym krokiem jest sporządzenie zestawienia wszystkich żądań i porównanie go z treścią decyzji. Dobrze przygotowane odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno pokazywać tę różnicę w sposób czytelny i możliwie precyzyjny. Jeżeli poszkodowany domagał się zwrotu kosztów leczenia, rehabilitacji, opieki i utraconego wynagrodzenia, każdą pozycję trzeba sprawdzić osobno. Ubezpieczyciel może przyznać zadośćuczynienie, ale nie odnieść się do części kosztów albo uwzględnić je tylko częściowo.
Następnie należy określić oczekiwany sposób zmiany decyzji. Żądaniem może być uznanie odpowiedzialności, ponowne rozpatrzenie sprawy, dopłata konkretnej kwoty lub uwzględnienie dodatkowego roszczenia. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno więc jasno wskazywać, jakiej zmiany rozstrzygnięcia oczekuje poszkodowany. Jeżeli odszkodowanie wypadkowe nie może jeszcze zostać ostatecznie wyliczone z powodu trwającego leczenia, warto wskazać znane składniki szkody i zastrzec możliwość uzupełnienia roszczeń po uzyskaniu kolejnych dokumentów.
Kolejnym etapem jest zebranie dowodów. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno wynikać z dokumentacji, a nie wyłącznie z przekonania, że wypłata jest zbyt niska. Gotowe pismo należy przesłać kanałem wskazanym przez ubezpieczyciela i zachować potwierdzenie jego doręczenia.
Pismo musi umożliwiać jednoznaczne zidentyfikowanie poszkodowanego oraz prowadzonej szkody. Należy podać dane osoby składającej reklamację, numer szkody, datę zdarzenia, numer polisy, jeśli jest znany, oraz datę kwestionowanej decyzji. W tytule warto jasno zaznaczyć, że dokument stanowi reklamację lub odwołanie.
Najważniejsza część pisma powinna obejmować:
wskazanie decyzji, z którą poszkodowany się nie zgadza;
dokładne żądanie dotyczące zmiany stanowiska lub dopłaty;
zarzuty odnoszące się bezpośrednio do uzasadnienia decyzji;
opis okoliczności poparty dokumentami;
wyliczenie poszczególnych roszczeń;
uporządkowany wykaz załączników;
podpis poszkodowanego albo jego pełnomocnika.
Dobre odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno być czytelne i rzeczowe. Każdy zarzut warto omówić osobno oraz połączyć z odpowiednim dowodem. Jeżeli ubezpieczyciel pominął koszt rehabilitacji, należy wskazać wysokość wydatku, powód jego poniesienia i dokument, który go potwierdza. Gdy spór dotyczy zadośćuczynienia, trzeba przedstawić rzeczywiste następstwa urazu, a nie ograniczać się do ogólnego stwierdzenia o bólu i cierpieniu.
Zakres załączników zależy od przyczyny sporu. W przypadku szkody na osobie przydatna jest pełna dokumentacja medyczna, nie tylko karta z pierwszej wizyty po zdarzeniu. Znaczenie mają wyniki badań obrazowych, zalecenia lekarzy, historia rehabilitacji, dokumentacja zabiegów, zwolnienia lekarskie oraz informacje o dalszych rokowaniach.
Koszty warto potwierdzić rachunkami, fakturami i dowodami płatności. Dokumenty można podzielić na kategorie: leczenie, leki, rehabilitację, dojazdy, sprzęt medyczny oraz opiekę. Jeżeli wypadek spowodował utratę dochodu, potrzebne mogą być zaświadczenia pracodawcy, dokumenty płacowe, zeznania podatkowe lub dokumentacja księgowa.
Odszkodowanie wypadkowe powinno zostać wyliczone na podstawie rzeczywiście poniesionej albo możliwej do wykazania szkody. Do odwołania można więc dołączyć dowody, których nie przedstawiono przy pierwotnym zgłoszeniu. Może to być nowa opinia lekarza, dokument potwierdzający kolejną operację lub zaświadczenie o przedłużeniu rehabilitacji. W piśmie trzeba wyjaśnić, czego dowodzi każdy istotny załącznik. Dzięki temu odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie pozostawia wątpliwości, z którym zarzutem wiąże się konkretny dowód.
Zadośćuczynienie dotyczy niemajątkowych konsekwencji wypadku. Nie można go wyliczyć poprzez zwykłe zsumowanie faktur. Pod uwagę powinny zostać wzięte rodzaj urazu, natężenie i czas trwania bólu, przebieg leczenia, liczba zabiegów, ograniczenia ruchowe, rokowania, następstwa psychiczne oraz wpływ zdarzenia na życie zawodowe, rodzinne i społeczne. Procentowy uszczerbek na zdrowiu może być jednym z elementów oceny, ale nie przedstawia pełnego rozmiaru krzywdy. Dwie osoby z podobnym urazem mogą odczuwać zupełnie inne konsekwencje. Dla jednej czasowe ograniczenie sprawności będzie umiarkowaną niedogodnością, a dla drugiej oznacza utratę możliwości wykonywania zawodu, sprawowania opieki nad dziećmi albo realizowania dotychczasowych aktywności. Jeżeli odszkodowanie wypadkowe obejmuje również zadośćuczynienie, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno wyraźnie oddzielać ten składnik od zwrotu kosztów. Zamiast pisać ogólnie o pogorszeniu jakości życia, warto opisać czas potrzebnej pomocy, utrzymujące się dolegliwości, ograniczenia i czynności, z których poszkodowany musiał zrezygnować. Opis powinien pozostać zgodny z dokumentacją medyczną.
Ubezpieczyciel może podważyć zasadność wydatku, jego wysokość albo związek z wypadkiem. Samo przedstawienie faktury nie zawsze wystarczy. Warto wykazać, że określona usługa lub zakup były potrzebne ze względu na stan zdrowia poszkodowanego. Pomocne mogą być zalecenia lekarskie, skierowania, historia leczenia lub dokumentacja potwierdzająca potrzebę szybkiego rozpoczęcia rehabilitacji. Koszty opieki mogą wystąpić również wtedy, gdy pomocy nieodpłatnie udzielali członkowie rodziny. Istotny jest rzeczywisty zakres zwiększonych potrzeb poszkodowanego, a nie tylko fakt wystawienia rachunku przez zawodowego opiekuna. W odwołaniu warto wskazać rodzaj wykonywanych czynności, liczbę godzin pomocy i okres, przez który była ona potrzebna. Jeżeli spór dotyczy utraconego dochodu, konieczne jest przedstawienie różnicy pomiędzy sytuacją finansową, która prawdopodobnie istniałaby bez wypadku, a dochodem rzeczywiście uzyskanym po zdarzeniu. W przypadku pracownika pomocne są dokumenty od pracodawcy. U przedsiębiorcy analiza może wymagać uwzględnienia wyników działalności, sezonowości i kosztów, których nie poniesiono wskutek ograniczenia pracy.
Ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć na reklamację co do zasady w ciągu 30 dni od dnia jej otrzymania. W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może zostać wydłużony do 60 dni. Zakład ubezpieczeń powinien wtedy wyjaśnić przyczynę opóźnienia, wskazać okoliczności wymagające dodatkowego ustalenia i określić przewidywany termin odpowiedzi. Terminu na rozpatrzenie reklamacji nie należy mylić z terminem likwidacji szkody ani z przedawnieniem roszczenia. Są to trzy odrębne zagadnienia. Pierwsze dotyczy odpowiedzi na zakwestionowaną decyzję, drugie zasad ustalenia i wypłaty świadczenia po zgłoszeniu szkody, a trzecie czasu, po którego upływie dochodzenie zapłaty może zostać ograniczone zarzutem przedawnienia. Jeżeli odszkodowanie wypadkowe nadal nie zostało wypłacone w należnej wysokości, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie powinno być zastępowane kolejnymi nieformalnymi wyjaśnieniami. Trzeba kontrolować zarówno termin odpowiedzi na reklamację, jak i termin przedawnienia roszczenia. Samo prowadzenie korespondencji z ubezpieczycielem nie zawsze zabezpiecza możliwość późniejszego dochodzenia zapłaty.
Negatywna odpowiedź na reklamację nie oznacza, że stanowisko zakładu ubezpieczeń jest prawidłowe. Jeżeli odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie przyniosło oczekiwanej zmiany, poszkodowany nadal może rozważyć dalsze środki działania: kolejne negocjacje, postępowanie interwencyjne przed Rzecznikiem Finansowym, pozasądowe postępowanie służące rozwiązaniu sporu albo skierowanie sprawy do sądu. Wybór powinien zależeć od wartości roszczenia, jakości dowodów, rodzaju sporu i czasu pozostałego do przedawnienia. Przed zwróceniem się do Rzecznika Finansowego należy co do zasady wyczerpać drogę reklamacyjną. Trzeba pamiętać, że wniosek o postępowanie interwencyjne nie przerywa biegu przedawnienia dochodzonego roszczenia. Jest to szczególnie ważne w starszych sprawach, w których dalsza wymiana stanowisk może trwać przez kolejne miesiące.
Jeżeli odszkodowanie wypadkowe ma być dochodzone przed sądem, konieczne jest przygotowanie pozwu, określenie wysokości żądania oraz przedstawienie dowodów. W sprawach dotyczących szkód osobowych często potrzebna jest opinia biegłego. Przed rozpoczęciem postępowania warto ocenić różnicę między żądaną i wypłaconą kwotą, koszty, ryzyko procesowe oraz możliwy czas trwania sprawy.
Otrzymanie bezspornej części świadczenia zazwyczaj nie oznacza automatycznie rezygnacji z dalszych roszczeń. Poszkodowany może przyjąć wypłatę i nadal kwestionować jej wysokość. Inaczej może wyglądać sytuacja po zawarciu ugody, szczególnie gdy dokument przewiduje zrzeczenie się dalszych roszczeń związanych z wypadkiem. Przed podpisaniem ugody należy dokładnie sprawdzić, jakie świadczenia obejmuje oraz czy zamyka możliwość dochodzenia roszczeń, które mogą ujawnić się w przyszłości. Ma to znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy leczenie nadal trwa, rokowania pozostają niepewne albo istnieje ryzyko kolejnych zabiegów. Jednorazowa dopłata może wydawać się korzystna, ale nie zawsze odpowiada długoterminowym następstwom urazu. Sama decyzja o wypłacie określonej kwoty nie powinna być utożsamiana z ugodą. Znaczenie ma dokładna treść dokumentów i oświadczeń zaakceptowanych przez poszkodowanego. Jeżeli ugoda nie została zawarta, odwołanie od decyzji ubezpieczyciela może nadal służyć zakwestionowaniu wysokości przyznanego świadczenia.
Jednym z częstszych błędów jest wysłanie emocjonalnego pisma bez dokładnego żądania. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela musi być przede wszystkim konkretne i oparte na zarzutach, które można powiązać z materiałem dowodowym. Opis sytuacji poszkodowanego ma znaczenie, ale powinien zostać połączony z dokumentacją i argumentami odnoszącymi się bezpośrednio do decyzji. Ubezpieczyciel powinien wiedzieć, jaki element ma ponownie rozpatrzyć oraz na jakiej podstawie oczekiwana jest zmiana stanowiska. Problematyczne jest również skopiowanie uniwersalnego wzoru bez dostosowania go do okoliczności. Powołanie wielu przepisów i orzeczeń nie zastępuje wykazania rzeczywistych następstw konkretnego zdarzenia. Odwołanie musi odpowiadać na argumenty ubezpieczyciela, a nie stanowić ogólnego opracowania o odpowiedzialności odszkodowawczej.
Do pozostałych błędów należą:
brak numeru szkody i daty kwestionowanej decyzji;
żądanie dopłaty bez wyjaśnienia sposobu jej obliczenia;
pominięcie części roszczeń wynikających ze zdarzenia;
przesłanie nieczytelnych albo nieopisanych załączników;
nieuwzględnienie kwestii przyczynienia;
podpisanie ugody przed poznaniem rokowań;
odkładanie sprawy bez sprawdzenia terminu przedawnienia;
założenie, że każde kolejne odwołanie przerywa przedawnienie.
Rozpoczynamy od ustalenia, jakie roszczenia zostały zgłoszone, które z nich ubezpieczyciel uwzględnił i na jakiej podstawie odmówił wypłaty pozostałej części. Sprawdzamy spójność uzasadnienia z dokumentami zgromadzonymi w postępowaniu i wskazujemy materiał, którego może brakować do wykazania rzeczywistego zakresu szkody. W sprawach dotyczących zdrowia analizujemy przebieg leczenia, skutki urazu, poniesione koszty, potrzebę opieki, ograniczenia zawodowe i następstwa w życiu codziennym. Jeżeli odszkodowanie wypadkowe ustalono na podstawie niepełnego obrazu sytuacji, przygotowane argumenty powinny uzupełniać materiał oraz precyzyjnie przedstawiać pominięte okoliczności. Nie każda negatywna decyzja zostanie zmieniona po jednym piśmie. Ocena dokumentów pozwala jednak określić, czy dalsze działania mają podstawy, jakie dowody trzeba zabezpieczyć i czy sprawę należy skierować na drogę pozasądową lub sądową. Jako AIF Kancelaria uwzględniamy charakter szkody i indywidualną sytuację osoby poszkodowanej.
Złożenie reklamacji bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń nie wiąże się z opłatą administracyjną ani sądową. Koszty mogą pojawić się później, na przykład w związku z uzyskaniem specjalistycznej opinii albo rozpoczęciem postępowania sądowego.
Sposoby składania reklamacji powinny być wskazane przez ubezpieczyciela. Możliwe może być przekazanie pisma elektronicznie, listownie, osobiście albo ustnie. Niezależnie od kanału warto zachować dowód złożenia odwołania i jego pełną treść.
Precyzyjne określenie żądanej dopłaty ułatwia rozpatrzenie reklamacji, szczególnie gdy wysokość roszczenia można obliczyć na podstawie dokumentów. Jeżeli skutki wypadku nadal się rozwijają, konieczne może być zastrzeżenie możliwości uzupełnienia roszczeń po zakończeniu leczenia.
