Odmowna decyzja zakładu ubezpieczeń nie przesądza jeszcze, że poszkodowanemu nie przysługuje odszkodowanie. Ubezpieczyciel powinien wskazać podstawę prawną i faktyczną swojego stanowiska oraz wyjaśnić, dlaczego nie uznaje odpowiedzialności za skutki wypadku. Dopiero porównanie uzasadnienia z aktami szkody, dokumentacją medyczną i dowodami dotyczącymi zdarzenia pozwala ocenić, czy odmowa jest zasadna. W AIF Kancelaria sprawdzamy, dlaczego ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania oraz czy przy analizie sprawy uwzględnił wszystkie dostępne materiały. Ustalamy, czy spór dotyczy odpowiedzialności sprawcy, związku urazu z wypadkiem, zakresu poniesionej szkody, przyczynienia poszkodowanego czy przedawnienia. Na tej podstawie określamy, jakie argumenty i dokumenty mogą uzasadniać zmianę decyzji.
Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, jeżeli uzna, że nie wykazano odpowiedzialności kierowcy objętego ochroną. Przyczyną decyzji bywa także spór dotyczący przebiegu zdarzenia, brak dokumentów potwierdzających szkodę albo zakwestionowanie związku między wypadkiem a obrażeniami. Każda z tych podstaw powinna jednak zostać dokładnie wyjaśniona. Do najczęściej podawanych przyczyn odmowy należą:
sprzeczne relacje uczestników zdarzenia;
brak oświadczenia sprawcy, notatki policyjnej lub danych świadków;
uznanie, że wyłączną odpowiedzialność ponosi poszkodowany;
brak dokumentacji potwierdzającej obrażenia albo poniesione koszty;
zakwestionowanie związku leczenia lub rehabilitacji z wypadkiem;
przyjęcie, że roszczenie uległo przedawnieniu;
uznanie, że zgłoszona szkoda nie mieści się w zakresie odpowiedzialności.
Sformułowanie „ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z OC sprawcy” może więc opisywać bardzo różne sytuacje. W jednej sprawie problemem będzie ustalenie winy, w drugiej dokumentacja medyczna, a w kolejnej brak dowodów potwierdzających wysokość roszczenia. Od przyczyny odmowy zależy sposób przygotowania dalszej argumentacji.
Nie. Decyzja zakładu ubezpieczeń przedstawia stanowisko jednej ze stron, a nie rozstrzygnięcie sądu. Poszkodowany może złożyć reklamację, przedstawić dodatkowe dowody, skorzystać z postępowania przed Rzecznikiem Finansowym albo dochodzić roszczenia na drodze sądowej. Jeżeli ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania, trzeba jednak ustalić, które wnioski zawarte w decyzji są nieprawidłowe. Samo przekonanie, że wypłata się należy, nie wystarczy. Reklamacja powinna odpowiadać na argumenty ubezpieczyciela i wskazywać dowody, które podważają jego stanowisko. Przykładowo przerwa między wypadkiem a pierwszą wizytą lekarską może utrudnić wykazanie związku obrażeń ze zdarzeniem, ale nie zawsze go wyklucza. Znaczenie mają rodzaj urazu, moment wystąpienia dolegliwości, dalszy przebieg leczenia i opinie medyczne. Podobnie przyczynienie poszkodowanego może uzasadniać zmniejszenie odszkodowania, lecz nie w każdej sprawie pozwala odmówić całej wypłaty.
Najpierw należy przeczytać pełne uzasadnienie decyzji i ustalić, czy zakład ubezpieczeń odniósł się do wszystkich zgłoszonych roszczeń. Trzeba sprawdzić, na jakich dowodach oparto odmowę, jak oceniono przebieg zdarzenia oraz czy w aktach szkody znajdują się wszystkie przekazane dokumenty.
Następnie warto zgromadzić materiały odpowiadające przyczynie odmowy. Mogą to być:
notatka policyjna i oświadczenia uczestników;
zdjęcia lub nagrania z miejsca zdarzenia;
dane i zeznania świadków;
dokumentacja medyczna oraz wyniki badań;
zalecenia dotyczące leczenia i rehabilitacji;
rachunki za leki, dojazdy, opiekę i sprzęt medyczny;
dokumenty potwierdzające utracony dochód;
opinia specjalisty dotycząca obrażeń lub przebiegu wypadku.
Kolejnym etapem jest złożenie reklamacji, potocznie określanej jako odwołanie. Powinna zawierać numer szkody, oznaczenie decyzji, jednoznaczne żądanie, uzasadnienie oraz uporządkowane załączniki. Odpowiedź na pytanie, co zrobić gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania, zależy więc od konkretnego powodu odmowy. Nie istnieje jedno uniwersalne pismo, które będzie skuteczne w każdej sprawie.
Roszczenie po wypadku komunikacyjnym nie musi ograniczać się do naprawy samochodu. Poszkodowany może dochodzić zwrotu różnych wydatków i strat pozostających w związku ze zdarzeniem. W przypadku szkody osobowej możliwe jest również uzyskanie świadczeń związanych z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia.
W zależności od okoliczności odszkodowanie może obejmować:
koszty leczenia, rehabilitacji i leków;
wydatki na dojazdy do lekarzy;
zakup sprzętu medycznego;
koszty opieki sprawowanej także przez osoby bliskie;
utracony dochód;
koszty przygotowania do wykonywania innego zawodu;
rentę z tytułu zwiększonych potrzeb albo utraty możliwości zarobkowania;
naprawę pojazdu i innych zniszczonych rzeczy.
Odrębnym świadczeniem jest zadośćuczynienie za krzywdę, czyli ból, cierpienie psychiczne i ograniczenia w codziennym życiu. Ubezpieczyciel może uznać część roszczeń, a odmówić wypłaty pozostałych. Dlatego każde świadczenie oraz każdy koszt trzeba oceniać osobno.
Reklamacja powinna koncentrować się na przyczynie odmowy. Jeśli spór dotyczy odpowiedzialności za wypadek, trzeba odwołać się do dowodów przedstawiających jego przebieg. Gdy ubezpieczyciel kwestionuje uraz, znaczenie będzie miała dokumentacja medyczna. Jeżeli odmowa dotyczy kosztów, należy wykazać ich wysokość, cel i związek ze zdarzeniem.
Pismo powinno zawierać:
dane poszkodowanego i numer szkody;
datę kwestionowanej decyzji;
dokładne żądanie jej zmiany;
opis błędów w stanowisku ubezpieczyciela;
wyjaśnienie znaczenia przedstawionych dowodów;
wyliczenie kwoty, o ile jest już możliwe;
wykaz załączników i podpis.
Gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania z OC sprawcy, kopiowanie przypadkowego wzoru zwykle nie rozwiązuje problemu. Duża liczba przytoczonych przepisów nie zastąpi dokumentów, a emocjonalny opis sytuacji nie wykaże błędnej oceny odpowiedzialności. Argumenty trzeba dopasować do treści otrzymanej decyzji.
W przypadku szkody zgłoszonej z obowiązkowego OC komunikacyjnego ubezpieczyciel powinien co do zasady wypłacić odszkodowanie w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia. Jeśli w tym czasie nie można wyjaśnić odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, wypłata powinna nastąpić w ciągu 14 dni od chwili, gdy ustalenie tych okoliczności stało się możliwe. Co do zasady postępowanie nie powinno trwać dłużej niż 90 dni od zgłoszenia szkody. Wyjątek może wystąpić, gdy rozstrzygnięcie zależy od toczącego się postępowania karnego albo cywilnego. Bezsporna część odszkodowania powinna zostać wypłacona w terminie 30 dni. Na odpowiedź na reklamację zakład ubezpieczeń ma zasadniczo 30 dni. W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może zostać wydłużony do 60 dni, ale ubezpieczyciel powinien wyjaśnić przyczynę opóźnienia. Termin odpowiedzi na reklamację nie jest tym samym co przedawnienie roszczenia.
Jeżeli ubezpieczyciel podtrzyma decyzję, poszkodowany może rozważyć postępowanie interwencyjne przed Rzecznikiem Finansowym, pozasądowe rozwiązanie sporu albo wniesienie pozwu. Przed wystąpieniem do Rzecznika Finansowego należy co do zasady zakończyć postępowanie reklamacyjne. Trzeba przy tym pamiętać, że wniosek o interwencję Rzecznika Finansowego nie przerywa biegu przedawnienia. Wielomiesięczna wymiana korespondencji może więc nie być właściwym rozwiązaniem w starszej sprawie. Przed wyborem dalszej drogi trzeba ustalić termin przedawnienia, wartość roszczenia oraz dostępne dowody. Jeśli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z OC sprawcy również po reklamacji, sprawa może zostać skierowana do sądu. Pozew powinien wskazywać wysokość żądania, podstawę odpowiedzialności i dowody. W sprawach dotyczących obrażeń sąd często korzysta z opinii biegłych lekarzy.
Czasami zakład ubezpieczeń nie kwestionuje całej odpowiedzialności, ale odmawia konkretnego świadczenia albo części kosztów. Może uznać uszkodzenie pojazdu, a jednocześnie podważyć uraz. Innym razem wypłaca zadośćuczynienie, lecz pomija utracony dochód, opiekę albo dalszą rehabilitację. W takiej sytuacji trzeba odróżnić całkowitą odmowę od zaniżenia odszkodowania. Jeśli odpowiedzialność została uznana, spór może dotyczyć wyłącznie rozmiaru szkody. Reklamacja powinna wtedy dokładnie wskazywać pominięte pozycje i sposób ich obliczenia. Nie trzeba ponownie wykazywać całego zdarzenia, jeżeli ubezpieczyciel go nie kwestionuje.
W pierwszej kolejności ustalamy, dlaczego ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania. Analizujemy decyzję, akta szkody, dokumenty dotyczące przebiegu wypadku i materiały potwierdzające jego następstwa. Sprawdzamy, czy zakład ubezpieczeń odniósł się do wszystkich roszczeń oraz czy prawidłowo ocenił dowody. Jeżeli ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z OC sprawcy, określamy, jakie dokumenty mogą uzupełnić sprawę i które wnioski zawarte w decyzji wymagają zakwestionowania. Innej argumentacji wymaga spór o odpowiedzialność, innej odmowa związana z urazem, a jeszcze innej zarzut przedawnienia.
Jako AIF Kancelaria traktujemy każdą odmowę indywidualnie. Celem analizy jest ustalenie, czy istnieją podstawy do dochodzenia świadczenia oraz jaki tryb dalszego postępowania odpowiada okolicznościom sprawy.
Gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania, należy:
pozyskać pełne uzasadnienie decyzji;
ustalić rzeczywistą przyczynę odmowy;
sprawdzić kompletność akt szkody;
zebrać dokumentację dotyczącą wypadku, zdrowia i kosztów;
przygotować reklamację odpowiadającą na argumenty ubezpieczyciela;
kontrolować termin odpowiedzi oraz przedawnienia;
po kolejnej odmowie rozważyć postępowanie przed Rzecznikiem Finansowym lub sądem.
Pierwsza decyzja nie jest wyrokiem, ale jej zakwestionowanie wymaga konkretnych zarzutów i dowodów. Odszkodowanie nie zostanie przyznane tylko dlatego, że poszkodowany ponownie zażąda wypłaty. Trzeba wykazać odpowiedzialność, rodzaj szkody, jej wysokość oraz związek z wypadkiem.
Nie zawsze. W pierwszej kolejności można złożyć reklamację i uzupełnić dokumentację. Jeżeli nie przyniesie to zmiany decyzji, należy ocenić zasadność postępowania przed Rzecznikiem Finansowym albo wniesienia pozwu.
Brak notatki nie zawsze wyklucza odszkodowanie. Przebieg wypadku można wykazywać także oświadczeniami uczestników, zdjęciami, nagraniami i zeznaniami świadków. Sytuacja staje się trudniejsza, gdy uczestnicy przedstawiają sprzeczne wersje.
Późne rozpoczęcie leczenia może utrudniać wykazanie związku urazu z wypadkiem, ale nie zawsze go wyklucza. Znaczenie mają rodzaj obrażeń, przebieg dolegliwości i cała dokumentacja medyczna.
